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性別 (必須) 男性女性
E-Mail (必須) Gmail(ジーメール：Googleの無料メール)をご入力ください。
携帯番号（半角）(必須)
生年月日 (必須) PCの方はマウスを枠の上に置き右はしのカレンダーのアイコンを押すとカレンダーが、スマホの方はグレーの枠を押してから左上の年月を押すとカレンダーが、それぞれ出てきます。 (注)MacのPCの方で、もし誕生日の入力で形式が違うということで送信できなかったらお問い合わせフォームからご連絡ください。以降は適宜メール上でやり取りさせて頂きます。
ご生誕地 (必須)
生まれた時間【時】 000102030405060708091011121314151617181920212223不明
生まれた時間【分】 000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859不明
郵便番号（〒）(必須)
現住所 (必須) （九星気学編（基礎編）と十干十二支編（初級編）と鑑定師育成編（中級編）は講座資料をお送りしますので、荷物が届くよう細かい番地までお願いします）
希望講座 (必須) 超入門編（九星気学・四柱推命）2講座セット超入門編（九星気学）単体超入門編（四柱推命）単体九星気学編（基礎編）十干十二支編（初級編）鑑定師育成編（中級編）通信 九星気学編（基礎編）通信 十干十二支編（初級編）
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